护士长讲话

下面是小编为大家整理的护士长讲话,供大家参考。

　 XXX 护士长讲话：

　今天我们对 C1 床 XXX 进行护理查房， 现在由责任护士介绍病情。

　蔡秋娜护士：

　现在由我 来 为大家介绍病情 C1 床 王宏元 男 78 岁 ， 2011 年 X 月 X 日代 诉

　 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

　急 诊 CT:

　XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 急 诊 入 院 ，拟诊：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 收入院。

　呈昏迷状态 双侧瞳孔：

　XXXXXXXXXXXX

　以一级 护理 ， 禁食， 心电监护， 持续鼻塞 给氧 2L/分， 导尿，降颅压， 止血， 告病重， 备皮， 备血。

　于 XX 做好术前准备。

　送入手术室， 在全麻下行 XXX于 XXX 术毕返回病房。

　神志为麻醉末醒状态， 双侧瞳孔等圆等大直径为 3.0MM， 对光反射迟钝,头部置引流管， 引流液呈暗红色， 接袋固定于床旁。

　遵医嘱予一级护理， 禁食， 心电监护， 持续气管插管内给氧 2L/分， 告病重， 止血， 降颅压， 保护胃粘膜， 预防感染，营养脑细胞等处理， 告知家属相关疾病知识。

　予 XX 拔除气管插管， 改为鼻塞给氧。

　XXXX双侧瞳孔等圆等大， 对光反射灵敏， 直径 XXX。

　予 XXX 停止一级护理， 心电监护， 停病重， 复查 CT：

　XXXXXX,现患者仍呈昏迷状态， 双侧瞳孔等圆等大， 对光反射灵敏， 持续鼻塞给氧， 定时鼻鉰， 吸痰。

　护理问题：

　（1）

　意识障碍：

　与头部损伤， 颅内压增高有关 （2）

　有形成脑疝的可能：

　与颅脑损伤有关 （3）

　清理呼吸道无效:：

　与意识不清有关 （4）

　有感染的可能：

　与开放性创口有关 （5）

　营养失调（低于体能需要）：

　与创作， 术后禁食有关 （6）

　有受伤的危险， 与意识不清有关 （7）

　自理缺陷：

　与意识障碍或偏瘫有关 （8）

　潜在并发症：

　肺炎， 压疮， 泌尿道感染， 口腔炎， 暴露性角膜炎等 （9）

　知识缺乏：

　与病人及家属缺乏疾病康复知识有关 护理目标与措施 （一）

　病人得到定时连续的意识状态， 神经功能的评估与监测 （二）

　病人脑疝危象得到预防， 及时评估与监测 重度颅脑损伤伴有意识障碍的病人， 在观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安的症状， 可能为颅内压增高或脑疝的前驱症状， 若末及时发现并有效处理， 病人可能突然呼吸骤停， 心跳相继停止而死亡。

　预防措施：

　1、 降颅内压治疗， 由静脉输给强力脱水剂， 以暂时缓解病情 2、 定时观察并记录病人的意识， 瞳孔， 血压， 脉博， 呼吸及体温的变化， 以掌握病情发展的动向， 3、 抬高床头 15-30 度， 以利于颅内静脉回流， 减轻脑水肿， 高流量氧气吸入， 改善脑缺氧， 降低脑血流量。

　4、 控制液体摄入量， 成人每日补量低于 1500ML。

　5、 避免一切引起颅内压增高增高的因素， 如呼吸道梗阻， 高热， 剧烈咳嗽， 便秘， 癫痫的发作等。

　躁动不安的患者， 应及时查找原因， 给予处理， 切忌强制约束， 以免病人挣扎使颅内压进一步增高。

　（三）

　病人保持呼吸道通畅 颅脑损伤的病人可因意识障碍， 气道不通畅出现周围性呼吸障碍， 亦可因病情危重， 出现中枢性呼吸衰竭 预防措施：

　1、 注意清理呼吸道分泌物， 2 深昏迷患者须抬起下颌或放入口咽通气管， 以免舌根后坠阻碍呼吸， 3、 计在短时间内不能清醒者， 宜做气管切开术， 4、 为防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高， 每次吸痰不宜超过 15 秒， 痰液粘稠者， 给予雾化吸入 15 分钟吸痰效果较好， 5、 咳嗽无力者， 定时协助翻身拍背后平卧， 6、 定时消毒隔离与无菌超作， 定期做呼吸道分泌物细菌培养和药物敏感试验。

　 (四)病人能维良好的营养状态 （1）

　颅脑损伤急性期自主神经功能紊乱， 进食易呕吐， 在伤后 72 小时宜采取肠道外营养，3 天后肠鸣音恢复可采用肠道内营养， 进食或者鼻饲。

　昏迷病人有急性期不能经口进食。

　（2）

　每日补液量控制在 1500-2000ML 之间， 维持尿量在 1000ML/天以上， 使病人处于轻度脱水状态 （3）

　定时测量体重， 监测氮平衡， 血浆蛋白， 血糖， 电解质等生化指标， 以便及时调整热量和各种营养成分。

　重度颅脑损伤的病人， 创作急性期的应激反应可使血糖增设， 乳酸堆操作， 加重脑水肿， 应注意预防。

　（五）

　病人未发生继发脑损伤 （1）

　实施保护性措施：

　加床栏， 以防坠床， 剪去指甲以防抓伤， 病人行侧卧位以利口腔分泌物引流， 以免引起窒息。

　护士对可能发生的强直性痉挛或痉挛性发作应有预见性， 事先做好必要的预防和准备。

　（2）

　仔细查找引起躁动的原因：

　如呼吸道不畅， 便秘， 膀胱充盈等， 对于诊断明确的躁动病人可适当应用镇静剂， 对症处理， 如及时吸痰， 及时导尿， 排便等。

　（六）

　病人并发症得到预防， 及时评估和处理 （1）

　保持正确体位， 床头抬高 15-30 度， 有利于脑部静脉回流， 减轻脑水肿， 保持头部与躯体在同一轴线上， 有利于呼吸道通畅， 使口腔分泌物自然引流。

　（2）

　加强口腔护理， 预防口腔炎 （3）

　保持皮肤清洁， 加 强护理防止压疮 （4）

　预防肺炎的发生， 定时翻身拍背， 保持呼吸道通畅， 防止呕吐物吸入导致窒息， 做好生活护理， 满足病人基本需要、

　（5）

　昏迷病人常有排尿功能紊乱， 可留置导尿管， 严格按无菌操作做好导尿管护理， 定时开放， 训练定时排尿功能， 在使用脱水剂期间， 应缩短放尿间隔时间 （6）

　预防关节挛缩， 肌挛缩， 卧床病人的下肢用软垫垫起， 保持功能位， 预防足下垂， 每日做关节活动及肌肉按摩三次， 防止肢体挛缩和畸形。

　（七）

　病人逐步恢复自理的能力 重型颅脑损伤病人， 在意识恢复过程中， 常出现遗尿， 失语， 失读， 肢体功能障碍， 使病人部分或全部失去独立生活或自理的能力 （1）

　及时评估疾病各种阶段病人自我照顾能力， 依其能力给予适当协助， 并安排日常生活和活动。

　（2）

　提供必要的辅助工具， 鼓励病人自行完成部分力所能及的活动。

　（3）

　指导病人提高生活自理能力时， 应给予充分时间， 适当的鼓励， 并注意其安全。

　许秋婷护士长讲话：

　体温升高， 血象高， 有抗生素的调整， 如当初使用的头孢 XX 后改为头胞曲松钠（罗氏芬）， 复查血象， 电解质。

　许霜霜护士讲话：

　导尿管的护理， 每天进行膀胱冲洗， 尿道口消毒， 注意不要让患者拔出尿管， 加强看护， 在没有使用脱水剂的情况下， 可以相对延长夹管时间， 训练膀胱， 防止膀胱挛缩。

　丁宝玲护士讲话：

　患者在卧床 期间， 使用的大便器， 不应超过半个小时， 不可推抽， 可以请家属协助翻身， 换床单。

　林榕榕护士讲话：

　康复期间可请康复师介入， 预防足下垂， 指导肌力抬高， 训练肌肉群， 预防下肢静脉血栓形成。

　施真真护士讲话：

　脑外伤易使消化道出血， 应激性胃溃疡， 要有预见性， 注意观察大便颜色和性质。

　 胡丽玉护士讲话：

　高流量氧气吸入， 保持呼吸道通畅， 以防止脑缺氧。

　遵医嘱及时给予镇静、抗药物， 如苯巴比妥那钠， 预防癫痫发作。

　许秋婷护士长做总结：

　针对这次护理查房， 对于本专科典型病例， 家属知识的缺乏给予指导，临床中， 病情观察贯穿于实际中， 基础护理每天都在用， 每位护士都有将理论联系实际， 在工作中发挥出更大的力量， 通过这次查房， 希望有所提高， 做得将更好。

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