XX县医疗保障局2020年医疗保障工作要点（完整文档）

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　X XX 县医疗保障局 0 2020 年医疗保障工作要点

　 2020 年全县医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大、十九届四中全会精神，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，自觉做到“两个维护”，在县委、县政府的坚强领导下，认真落实医疗保障各项工作，紧紧围绕“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的总体要求，按照市医疗保障局坚持“完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础”的基本思路，将业务发展与全面落实从严治党主体责任有机结合，加强和规范党的组织生活，落实党风廉政建设责任制，做好待遇保障和管理服务各项工作，推动全县医疗保障事业健康有序发展。

　一、强化思想教育，抓实队伍建设 一是着力抓实思想教育，锻造高素质队伍，进一步深入推进“不忘初心、牢记使命”主题教育，坚持把“三项机制”作为干部提拔、评先晋优的基本遵循，推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次转变。二是持续推进医疗保障领域行风建设全面实施“好差评”制度，形成全系统干部职工人人重视行风、处处体现行风服务作风显著改善的良好局面。三是实施医疗保障公共服务能力提升行动，大力提升干

　部职工公共服务能力和水平，不断提高人民群众满意度。四是强化人才培养，采取走出去请进来培训活动，分门别类制定培训，开展“医保讲堂”,安排业务骨干进行实务培训，通过传帮带，促进轮岗，提高党员干部理论水平，强化业务能力，始终站在时代前列，发挥先锋模范作用，着力打造一支“想干事、敢干事、能干事、干成事”的干部职工队伍。

　二、强化党建引领，筑牢拒腐防线 一是狠抓内控管理，进一步强化廉洁意识、规矩意识、团队意识，不断健全预防腐败和岗位风险防范机制，深入开展反腐倡廉教育和警示教育，引导干部职工增强廉洁意识，不断提高拒腐防变能力。二是严格落实党内政治生活各项制度，不折不扣践行《党章党规》《准则》《条例》等，进一步压紧压实全面从严治党主体责任，运用好监督执纪“四种形态”，驰而不息纠正“四风”，继续在常和长、严和实、深和细上下功夫。坚持民主集中制，在重大决策、干部任免、大额资金调度和专项物资采购等方面，坚持由班子集体决策决定。班子成员严格履行分管工作领域从严治党的责任，真正把责任放在心上、抓在手上、扛在肩上、落实在行动上。严肃党内政治生活，净化党内政治生态，确保制度落实的严肃性，不断提高制度的执行力。三是构建纪律作风长效机制，坚持作风建设永远在路上，坚持标准更高、要求更严，持之以恒抓紧抓实纪律作风建设，要求党员干部保持清醒头脑、

　求真务实、廉洁从审，同时严格教育、严格管理、严格监督，发现问题严肃处理。进一步强化廉洁意识、规矩意识、团队意识，不断健全预防腐败和岗位风险防范机制，深入开展反腐倡廉教育和警示教育，引导干部职工增强廉洁意识，不断提高拒腐防变能力，真正让党员知敬畏、存戒惧、守底线，把铁的纪律转化为日常习惯和自觉遵循。

　三、强化改革推进，完善机制体制 一是实施全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，做到“五个实现”，即实现市级基金统收统支、实现政策制度统一、实现医疗服务协议管理统一、实现经办服务统一、实现信息系统统一。全面取消城乡居民基本医保家庭账户，按照市级统筹新的门诊统筹方案管理运行。力争做到“一窗办、一网办、一站式”服务新模式。二是实施生育保险和职工基本医疗保险合并工作。按照中省市统一部署，建成生育保险和职工基本医疗保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化的经办管理服务体系，确保两项保险合并管理运行机制畅通，确保参保职工医疗待遇有保障。三是强化医疗保障基金预算管理。遵循“以收定支、略有结余、专款专用”的管理原则，合理编制预决算，强化预算执行，提高基金使用效益；做好医疗保障基金财务和统计工作，完善医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。四是加快深化医保支付方式改革。推

　进 DRG 收付费试点，进一步降低参保人员个人负担，提高医保基金使用绩效；推行点数法支付方式，将对单个医院的简单总额控制转为对整个统筹地区的预算管理；规范全省医保支付制度，出台规范医保付费工作指导性文件，推动各地进一步完善总额控制，综合使用按病种、按床日、按人头等付费方式，加快构建多元复合的医保支付方式，降低按项目付费比重，让更多基金“用在刀刃上”。

　四、强化健康扶贫，决胜脱贫攻坚 按照脱贫摘帽后的“四个不摘”有关要求，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，巩固提升脱贫攻坚成效。确保建档立卡贫困人口 100%参加基本医疗保险和大病保险，落实贫困人口相关医保政策，继续推进“一站式”即时结算服务。一是大力实施贫困人群医疗救助扶助行动。落实《XX 县建档立卡贫困人口医疗扶助办法》，实行先诊疗后付费、财政代缴基本医疗保险和“十免四补助”等医疗救助扶助等政策措施，进一步做好建档立卡农村贫困人口、特困人员等贫困人口基本医疗保障工作，确保农村贫困人口参保登记率达到 100%，贫困人口县域内定点医疗机构住院实行先诊疗后付费和“一站式”结算，县域内健康扶贫定点医疗机构住院医疗费用和慢性病门诊维持治疗医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医保倾斜支付、医疗扶助基金和卫生扶贫救助基金等综合救助扶助后个人支付占比控制在 10%以内。二

　是切实做好困难群众医疗救助工作。贯彻落实医疗保障扶贫三年行动实施方案，结合全民参保计划的推进，促进贫困人口应保尽保，加强与扶贫、民政、财政等部门沟通衔接，将城乡低保对象和特困人员等重点救助对象参加城乡居民医疗保险资助政策落到实处，全县基本医疗保险参保覆盖率稳定在 97%以上。做好城乡低保、特困人员等重点救助对象医疗救助工作，确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院合规医疗费用救助比例不低于 70%。进一步加强医疗救助“一站式”即时结算平台监督管理，确保重点救助对象县域内定点医疗机构住院医疗救助“一站式”即时结算率达100%。三是切实加强困难群众疾病（慢病）筛查确诊和政策享受工作。按照《XX 县疾病（慢病）筛查确诊和政策享受工作方案》要求，切实指导和宣传慢病申报方式，组织专人审核申请资料并办理慢病卡，将已申报为 37 种慢性病的名单下发至全县各乡镇卫生院，兑现特殊慢性病有关医疗保障政策。

　五、强化扩围扩面，抓好政策执行 强化思想认识，提高政治站位，深刻把握国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作的重大意义，积极做好国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作；大力推进国家组织药品集中采购和使用改革，打破各种利益藩篱，推动集中带量采购常态化，扩大采购品种范围，并以此带动“三医联动”改革，要科学调整医保目录，逐步把更多救命救急的好药纳

　入医保范围。

　一是建立健全更加统一完备的常态化集中采购制度。按照“确保质量、确保供应、确保使用、确保回款”要求，做好“4+7”试点及扩围工作，做好第二批国家组织药品及今后常态化开展的集中采购和使用工作，让群众用上更多的救命救急好药。二是组织实施高值医用耗材带量采购和非过评药品带量采购。按照“招采合一、量价挂钩”原则，以省级或者区域联盟为单位，开展非过评药品和高值医用耗材集中带量采购。三是加快在全县推广使用“三流合一”的药械采购平台；上线运行信息流、物流、资金流“三流合一”的药械招采平台，实现交易规则清晰、操作环节阳光、回款周期明确。

　六、强化基金征收，确保目标完成 通过县政府门户网站、XX 电视台、“XX 医保”微信公众号和印制医保政策宣传资料等方式进行长期集中宣传，确保户户都有一个政策明白人。密切协作联动，加强同县民政、残联、扶贫开发等部门的沟通衔接，第一时间落实特殊群体参保缴费工作；集中培训乡镇医保经办人员，确保乡镇经办人员业务熟练，效率高。从严目标督导，把城乡居民医保费征收纳入乡镇目标考核，建立局机关股室联系片区参保责任制，实行绩效考核。

　七、强化基金监管，加大整顿治理

　采取定期检查、专项检查等多种措施对各定点医药机构进行检查，推行“互联网+医保”的监管服务模式，对定点医药机构执行医疗保险政策法规进行监督管理，采取信息共享、联合执法方式，严厉打击骗取医保基金的违规行为，确保全县医保基金规范管理、安全有效运行。同时，科学合理测算基金总额控费，积极协调基金决算的有效调控。一是深化打击欺诈骗保专项治理，把确保医保基金安全作为首要职责，深化打击欺诈骗保专项治理行动，保持打击欺诈骗保高压态势，制定打击欺诈骗保专项治理行动方案，综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，实现全县医药机构检查全覆盖、举报线索复查全覆盖。二是加强定点医药机构协议管理。进一步修定完善定点医药机构“两定”协议，细化管理项目，量化管理指标，强化监督管理，提高处方抽查率、人证核对率和费用审核抽查率，加大对慢性病特殊门诊病种与治疗、用药相符率以及检查治疗的合理性和用药店剂量大小等的抽查力度，切实加强定点医药机构绩效考核管理，将考核结果与定点医药机构进入和退出挂钩，增强协议管理的针对性和实效性。三是强化医保经办机构内控管理。切实加强定点医药机构申报办理管理，做好定点机构申请的受理、审核、评估等工作。健全和完善医保经办机构内控制度，深化医保经办业务标准化、规范化、制度化建设；指导监督各医保经办机构健全风险管理机制，进一步梳理经办风险点，完

　善内部评估和报告制度；采取大数据分析、智能化监控和实地监督检查相结合的方式，定期不定期开展抽查和突击检查，形成打击欺诈骗保高压态势。四是宣传医保政策及法律法规，督促开展好医保政策进医院、进乡村（社区）、进药店等“三进”活动，全方位、多角度宣传解读医保政策法规，强化定点医药机构和参保人员法制意识，防范欺诈骗取医保基金行为发生，保障医保基金安全稳健运行。

　八、强化责任落实，做实风险防控 认真履行管党治党主体责任，全面加强党的建设和意识形态工作，夯实基层组织建设基础；认真落实从严治党要求，建立健全廉政风险防控机制，精心梳理单位和个人廉政风险点，机关各项工作廉洁、规范、有序运行，确保了医保基金安全，从源头上防范违纪违规行为发生。一是完善规章制度。制定医保系统干部职工“六要六不要”行为规范，印发机关工作、学习、考勤、请休假、出差、财务管理等制度、机制，坚持用制度管人管事，规范干部职工行为，着力打造忠诚干净担当的高素质医保队伍。二是梳理廉政风险。紧密结合医保业务职责，深化岗位廉政风险预警防控机制建设，突出抓好重点部位和关键环节的监督制约，围绕岗位职责、业务流程等可能发生廉政风险的重要环节，进行研判分析，采取自己找、领导审、民主评等方式，在每名干部职工中查找廉政风险点，对查找的风险点，有针对性地提出防控措施，严格

　规范每个岗位工作流程，健全完善监督管理机制，形成环环相扣、层层监督的廉政风险防范管理网络。三是强化监督检查。强化对权力集中、资金密集等关键岗位人员的监督检查，构建事前、事中、事后全流程监管，从源头上堵塞滋生不正之风的漏洞，从制度层面有效防控廉政风险的发生，净化医疗保障系统行业风气，着力营造风清气正的良好政治生态，树立医保行业新形象。四是加强工作人员纪律意识、服务群众意识，进一步加强岗位风险防、制定有效防控措施、严监管、严管理，严把关、特别是对重要岗位、重要人员要加强监督，用制度管人管钱，确保医保基金使用规范、合理、安全。

　九、强化服务质量，提升工作效能 一是持续深化行风建设。全面实施“好差评”制度，开展行风建设专项评价并通报结果，建立健全行风建设长效机制。二是健全经办服务体系。加快构建医保经办管理体系，将医保公共服务事项下沉到医院，推进医保公共服务标准化、规范化，实施统一的医保政务服务事项和办事指南，全面实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。推广使用 XX 医保手机 APP，建成网上医保经办服务大厅，实现网上办、马上办、一次办。三是拓展异地就医服务。继续扩大省内及跨省异地就医直接结算覆盖范围，实现省内异地就医特殊药品费用直接结算，年底前基本实现符合条件的跨省异地

　就医患者在所有定点医院住院能直接结算。适时开通跨省门诊特殊疾病费用直接结算，方便群众看病购药。

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