自查自纠【完整版】

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　妇科医疗质量安全自查报告 为 增 强 医疗安全意识， 深化 医院 核心制 度落 实， 提高医疗质量， 确 保医 疗安全， 现 将科室质量管 理制度 落实情 况及存在问 题报 告如 下：

　一 、 科室质量管 理制度 落实 情况 ：

　1． 病 历书写 质量管理 病 历 作 为 法律性文 件， 代 表 着 我 们 的 医 疗技术水 平， 更是 我 们 在 法庭上 的 有力 证据， 要 抓好病 历 质量， 必 须 从基础质量、 环 节 质量、 终末 质量着 手， 尤 其是 基础 和 环节 质量，具 体措 施如 下：

　1. 1 让全科医护人 员 充 分认 识到病 历的 重要 性， 定 期学 习病 历书 写 规 范， 法律知 识及 相 关 政策法规。

　 1. 2 质控小 组定期 组织 活动， 实施三级 动态 监控， 并与 个人月 考核挂钩。

　1. 3 开展病 历书写 等“ 三基三严” 基本功训 练， 尤 其对新毕 业的 医生、 护 士。

　2． 查 房质量管理 查 房 是 医 生在 诊治 疾病 过程中 最 基本 最 重要 的 医 疗活动之 一， 查 房 质量的 高低 直接关 系 到 病 人的 治 疗及预后 ， 具 体措 施如 下：

　2. 1 主 管 医 生必 须 保证每日 查房， 上下 午各 一次， 如 有特殊情况 必 须 交班 。

　2. 2 值班 医 生至 少 查 房 一 次， 以 全面 了 解 住 院 病 人的 病情 ， 作 到心 中 有数。

　2. 3 严格执 行三级 医师 查房 制度。

　2. 4 查 房时查体认 真全面， 态度和 蔼， 并将 对病 情分析、病 情变化如 实记 录在病 历记 录中 。

　3． 手术质量管 理 3. 1 对疑难重大手术， 坚持术前讨论， 全面分析术中 可能出 现的 并发症， 把手术风险降到 最低。

　3. 2 重视术前谈话。

　术前必 须 与 每 个病 人及家 属 行充 分的沟 通， 并完 善 相 关 签字 手续， 术中 有 特 殊情 况 再谈话， 履行必 要的 手续 。

　3. 3 术中 认 真操作 ， 严格按 各种手 术操 作规 范手术。

　3. 4 必 须在 术后 24 小 时内 完 成手 术记 录。

　3. 5 医 护 人员 作好术后 治 疗护 理， 尤其 是全麻术后 更应密切 监测 生命体变化。

　3. 7 严格执 行卫生部抗 菌药 物管理办法， 合理使用 抗菌药物 。

　4． 门 诊质量管 理：

　4. 1 门 诊病 历书写 ， 落实 首诊负 责 制， 病 历本 要逐项填写 ，不 能缺项漏 项。

　4. 2 作 好门 诊登记 。

　4. 3 严格执 行门 诊手术操作 规范， 严格掌握手术适应症、

　禁忌症， 术前签手术同 意书 。

　4. 4 质控小 组定期 检查 。

　5． 医 疗纠 纷防范 ：

　5. 1 科室定 期组织 相 关 医疗纠 纷知 识、 法律知 识及 政策法规 。

　5. 2 对有纠 纷隐 患 倾向 者 ， 全科人员 要 齐心 协 力 做好工作 ， 纠 纷隐 患 扼杀在萌 芽状态。

　5. 3“ 细 节 决定 成 败”， 只 有做好每一 个细 节 ， 才能把 医疗纠 纷降到 最低 。

　二 、 存在问 题 （ 一）

　、 医 疗安 全方面:

　1、 部 分医务 人员 安全意识不 强。

　2、 有健全的 医 疗质量和 医 疗安 全核 心制 度， 但落 实到 实际工作 中 仍 有欠缺。

　如 核心 制度 中 首诊负 责制、 三级查 房制度 、 会诊制 度等 落实不 到位。

　3、 医 疗文 书记 录不规 范 ， 医生对病 案书 写 不 够重视。

　医疗文书 记 录 不及 时、 不 全面、 漏记 、 错 记 , 时有涂改现象发生。

　4、 医 患 沟 通不到 位: 医 患 首 次沟 通不及 时、 不详细 、 交代 病情 不清 楚， 沟 通方式不 当 。

　5、 手术病 人分级管理、 术前讨论 、 手术审 批 及围 手术期质量管 理方面存在制度 落实 不严现象。

　6、 在合理使用 抗生素方面仍有不足之处， 药 品 不 良 反 应监测 有待加 强。

　妇 科

　2013 年 8 月 15 日

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